Внешними проявлениями патологических процессов кожных покровов и слизистых оболочек являются морфологические элементы сыпи. Эти элементы высыпаний на коже и слизистых имеют определенные особенности при инфекционных заболеваниях и поражениях кожи. Родителям, важно знать, какие из этих элементов высыпаний характерны для  детских инфекций, инфекционных бактериальных и вирусных заболеваний, а также наиболее распространенных дермопатий.

В этой статье постараемся разбрататься с основными первичными элементами сыпи.

Особенности высыпаний на коже и слизистых оболочках

Высыпания различают на первичные и вторичные морфологические элементы в зависимости от времени возникновения и динамики воспалительных процессов, которые под влиянием различных причин (присоединении вторичной инфекции, расчесов) могут изменять свой первоначальный вид.

При оценке поражений кожных покровов устанавливают:

• морфологию высыпаний;
• распространенность или ограниченность сыпи;
• локализацию патологических изменений;
• асимметричность, симметричность или линейность их расположения (по ходу сосудов или нервов);
• особенности взаимного расположения (рассеянные, сгруппированные или сливные элементы сыпи);
• определяется мономорфизм (одинаковые первичные элементы сыпи) или полиморфизм (нали­чие различных видов элементов сыпи).

Первичные морфологические элементы любой сыпи представляют собой высыпания, которые проявляются на ранее неизмененных кожных покровах.

Также первичные элементы высыпаний подразделяют на бесполостные и полостные.

К первичным бесполостным элементам сыпи относят:

• пятно;
• узелок;
• узел;
• бугорок;
• волдырь.

Первичные полостные элементы высыпаний имеют полость, которая заполнена серозным, гнойным или кровянистым содержимым и к ним относятся:

• пузырек;
• гнойничок;
• пузырь.

В дальнейшем эти первичные элементы могут иметь определенную динамику и превращаться во вторичные элементы или проходить бесследно.

                Динамика преобразования первичных элементов сыпи

Первичный морфо­логический элемент	Динамика (возможные вторичные элементы)
Пятно	Вторичные пигментации (дисхромия), чешуйка.
Узелок	Вторичные пигментации (дисхромия), чешуйка, по­верхностная трещина, лихенификация.
Узел	Корка, рубец или рубцовая атрофия, язва.
Бугорок	Корка, язва, чешуйка, рубец, веге­тация.
Волдырь	Исчезают без следа.
Пузырек	Корка, эрозия, чешуйка, вторичная пигментация,  вегетация.
Пузырь	Корка, эрозия, чешуйка, вторичная пигментация,  вегетация.
Гнойничок	Корка, эрозия, вторичная пигментация, рубец,  язва, ве­гетация.

 

                 Первичные бесполостные элементы сыпи

 К первичным бесполостным элементам сыпи относят:

• пятно;
• узелок;
• узел;
• бугорок;
• волдырь.

 Рассмотрим их более подробно.

                                                   Пятно

Пятно (macula) – ограниченное (локальное) изменение цвета кожных покровов или сли­зистых оболочек, не выступает над уровнем окружающей кожи, не ощущается при его пальпации и по плотности не отличается от здоровых участков кожных покровов.

Этот вид элементов подразделяют на сосудистые пятна (невоспалительные и воспалительные), пигментные (гиперпигментированные и депигментированные) и искусственные (профессиональные и намеренные).

Сосудистые пятна

Сосудистое пятно клинически проявляется как ограниченное покраснение кожи в связи с расширением мелких сосудов (артериол или венул) поверхностных сосудистых сплетений кожных покровов или слизистых оболочек. В зависимости от этиологии их возникновения (причинного фактора) выделяют воспалительные сосудистые пятна и сосудистые пятна невоспалительного генеза.

Воспалительные сосудистые пятна имеют вид локального покраснения кожи разных размеров и цвета (розового, красного или фиолетового), и вызваны воздействием  внешних или внутренних раздражающих факторов. Окраска сосудистого пятна зависит от степени наполнения пораженных кровеносных сосудов, поэтому они могут иметь красный, розовый или синюшный, фиолетовый (застойный) цвет. При надавливании на сосудистые пятна воспалительного генеза – они исчезают или бледнеют, а после прекращения давления появляются в неизменном виде.

В зависимости от размеров элементов сосудистой сыпи воспалительного генеза выделяют:

• розеолы с диаметром высыпаний от 5 мм до 10 мм;
• эритемы – диаметр элементов от 1 до 5 см и более, что напрямую зависит от активности воспалительного процесса. Отдельным видом эритем является мелкопятнистая сыпь (пятна размером от 10 до 20 мм).

Розеолы —  это мелкие воспалительные сосудистые пятна розового цвета и диаметром не более 1 см.

Яркость элементов сыпи зависит от остроты воспалительного процесса:

– при  островоспалительной реакции – элементы сыпи имеют ярко-розовую окраску и нечеткие границы, часто с зудом и отечностью, и имеют склонность к слиянию и шелушению. Островоспалительные розеолы появляются в качестве первичных элементов сыпи при кори, скарлатине, экземе, дерматите и розовом лишае;

— не островоспалительная розеола имеет бледно-розовый цвет с буроватым оттенком, без зуда и в большинстве случаев элементы сыпи не склонны к слиянию. Этот вид сыпи проявляется у пациентов с отрубевидным лишаем, при вторичном (реже третичном) сифилисе или эритразме.

Эритема – это сосудистые пятна больших размеров (более 1 сантиметра в диаметре). В большинстве случаев эти элементы сыпи имеют размеры от 5- 10 см и более, неправильные очертания и ярко-красный цвет и сопровождаются выраженным зудом. Они возникают, как правило, в связи с острым воспалительным процессом в результате  расширения сосудов. Этот вид сыпи проявляется при экземах, дерматитах, токсикодермиях, ожогах I степени, экссудативной многоформной эритеме и при  рожистоподобном воспалении.

Эритемы невоспалительного генеза могут возникать при невротических реакциях и эмоциональном возбуждении в виде крупных сливных пятен, без зуда и шелушения — «эритемы смущения» (стыдливости или гнева). Они проявляются в результате кратковременного расширения сосудов поверхностных сосудистых сплетений кожных покровов.

Телеангиэктазии —  пятна, которые вызваны стойким расширением поверхностных капилляров кожных покровов и слизистых оболочек невоспалительного генеза.

Выделяют локализованные, множественные и диссеминированные телеангиэктазии.

Они проявляются в виде небольших красных, розовых или голубых пятнышек на коже или слизистых оболочках (чаще всего на склерах глаз) продолговатой формы, красных сосудистых звездочек или древовидно ветвящихся синюшных жилок.

Причинами их возникновения считаются:

• врожденные аномалии сосудов при наследственных заболеваниях — синдроме атаксии-телеангиэктазии (Луи-Бар), энцефалотригеминальном ангиоматозе, болезни Рандю — Ослера – первичные телеангиэктазии;
• вторичные телеангиэктазии, развиваются вследствие расстройства общего кровообращения — при акроцианозе и асистолии;
• симптоматические телеангиэктазии — наблюдающиеся при рубцующемся эритематозе, красных и розовых угрях, красной волчанке и пойкилодермии, которая проявляется  множественными телеангиэктазиями, атрофией эпидермиса и сетчатой гипер — или гипопигментацией.

Примерно у половины женщин планеты проявляются симптоматические телеангиэктазии, что связано с расслабляющим действием женских половых гормонов на мышцы поверхностных кровеносных сосудов, которые увеличивают их склонность к расширению и проявлению этого недуга.

Среди пятен, которые вызваны неправильным развитием кровеносных сосудов кожи, чаще всего встречаются гемангиомы. Этот вид патологии представляет собой порок развития капилляров (артериол и венул) дермального слоя кожных покровов и считается доброкачественной сосудистой опухолью, склонной к разрастанию и прорастанию в более глубокие слои кожи и другие органы. Этот врожденный дефект на сегодняшний день часто встречается у новорожденных и грудничков, отличается склонностью к быстрому росту, поэтому своевременное удаление этого патологического образования является залогом полного излечения малыша.

Одной из разновидностей первичных морфологических элементов являются геморрагические пятна, которые образуются при повышении проницаемости стенок сосудов, вследствие кровоизлияний в кожу. Этот вид сыпи не исчезает при давлении, а цвет пятен зависит от времени, прошедшего после кровоизлияний (по мере превращения гемоглобина сначала в гемосидерин, а затем в гематоидин) — от красного (синевато-красного, фиолетового, зеленого) и до желтого цвета.

Геморрагические пятна различают по размерам:

— петехии — точечная геморрагическая сыпь;

— пурпура — обычно множественные круглые геморрагии размерами от 1 до 2 см;

— экхимозы — крупные кровоизлияния неправильной формы более 2 см в диаметре;

— гематомы — массивные кровоизлияния, которые сопровождаются набуханием кожи и возвышением этих образований над уровнем окружающих участков кожных покровов. Геморрагические пятна возникают при различных воспалительных процессах -инфекционных заболеваниях (менингококковой инфекции, краснухе, кори, брюшном тифе, скарлатине), нарушениях обмена веществ, аллергических васкулитах, токсических воздействиях, гиповитаминозе С (скорбуте), травмах.

Пигментные пятна

Пигментные пятна подразделяют на врожденные (родинки, лентиго) или приобретенные (веснушки, витилиго, хлоазмы).

Этот вид первичных морфологических элементов сыпи может проявляться при уменьшении или увеличении содержания меланина (естественного пигмента кожи).

При этом образуются дисхромические пятна, которые классифицируют на гиперпигментированные и депигментированные высыпания.

Гиперпигментированные элементы возникают при увеличении и накоплении основного пигмента (меланина) в клетках глубоких и внешних слоев эпидермиса, к ним относятся:

• веснушки — мелкие пигментные пятна, светло-коричневого или коричневого цвета, которые образуются при воздействии на кожные покровы ультрафиолетовых лучей; хлоазмы — крупные очаги гиперпигментации, образующиеся при эндокринной патологии (гипертиреозе, болезни Аддисона) или при беременности;
• лентиго представляют собой множественные пигментные пятна различных оттенков (от бурого до коричневого) с явлениями гиперкератоза, количество которых может активно увеличиваться в юношеском или старческом возрасте с развитием  заболевания лентигиноза.
• невусы – врожденные (родимые пятна) или приобретенные пигментные пятна, имеющие вид одиночных или множественных пигментированных бляшек разной формы, размеров и оттенков (от темно-серого до почти черного), часто с ороговевшей поверхностью. Также они могут проявляться как стебельчатые и бородавчатые возвышения над кожей, иногда покрыты волосяным покровом. Этот вид пигментных пятен опасен в связи с возможностью перерождения в меланому после воздействий травмирующими факторами (механическими, радиационными, химическими, косметического лечения, биопсии). Поэтому выделяют меланомоопасные невусы и меланомонеоопасные пигментные пятна.

Неопасными считаются родинки в виде небольших, четко очерченных пятнышек, не сильно выступающих на коже и имеющих однородную структуру. Но четко определить угрозу сможет только врач-дерматолог после проведения специальных исследований.

Депигментированные пигментные пятна возникают  при уменьшении пигмента в клетках кожи. К ним относятся лейкодерма, витилиго и альбинизм (врожденное отсутствие пигмента в коже, проявляющееся недостаточной окраской волос на голове, бровей и ресниц).

Лейкодерма – представляет собой мелкие овальные или круглые депигментированные пятна различной величины, лишенные пигмента, часто с гиперпигментацией по периферии пятен. Истинная лейкодерма развивается у больных вторичным рецидивным сифилисом, проказой, розовом лишае Жибера, трихофитии, себорейной нейроэкземе. Вторичная (ложная) лейкодерма наблюдается на месте пятнисто-шелушащихся элементов при дерматозах (отрубевидном лишае, псориазе) после воздействия на окружающие участки здоровой кожи ультрафиолетового облучения (загара).

Витилиго проявляется в виде участков различных размеров, лишенных пигмента в связи с исчезновением пигмента меланина в клетках эпидермиса и дермы в результате
нейроэндокринных расстройств, аутоиммунных процессов, нарушение витаминного баланса и обмена микроэлементов (цинка, железа, меди), наследственной предрасположенности или ферментативной дисфункции.

Искусственные пятна

Пятна искусственные могут быть профессиональными (обусловлены отложением в коже в процессе профессиональной деятельности частиц металлов, угольной или другой пыли) или вводиться в кожу намеренно (татуаж). Этот вид пятен представляет собой окрашивание кожных покровов в связи с отложениями в ней нерастворимых красящих веществ.

                                            Узелок

Узелок, или папула (papula) представляет собой возвышающийся над уровнем кожи элемент с четкими границами, не имеющий полости, различной плотности (мягкие, плотноэластические,  плотные или твердые папулы). Они разрешаются без образования рубца или формирования рубцовой атрофии, но могут оставлять после себя нестойкие следы в виде пигментации или депигментации.

 

В зависимости от локализации этих элементов в слоях кожи их подразделяют на:

• эпидермальные папулы – расположенные в эпидермисе кожи (плоская бородавка);
• дермальные элементы – локализованные в дерме (папулезные высыпания при вторичном сифилисе);
• эпидермодермальные папулы (наиболее часто встречающиеся папулезные элементы), характерные проявлений при нейродермите, красном плоском или чешуйчатом лишаях.
• По форме различают конусовидные, плоские и шаровидные папулы.

В зависимости от размеров папулы подразделяются на:

— милиарные (milium — просяное зерно), имеющие размеры от 1 мм и крупнее;

— лентикулярные (lenticula — чечевица) – размерами от 0,5 до 1 см;

— нуммулярные (nummus — монета) – в диаметре от 1 до 2 см;

— слившиеся папулы образуют бляшки в диаметре до 10 см.

Выделяют также гипертрофические папулы, которые  встречаются, как правило, у пациентов с вторичным рецидивным сифилисе (широкие кондиломы).

Поверхность папул на соприкасающихся поверхностях кожи, в связи с трением или на слизистых оболочках в результате раздражающего воздействия секретов, слюны или пищевых продуктов могут эрозироваться (эрозированные папулы).

В зависимости от этиологии их возникновения (причинного фактора) все папулезные элементы  подразделяют на воспалительные и невоспалительные папулы.

Воспалительные папулы

Папулы воспалительного генеза образуются в результате развития воспалительных инфильтратов в сосочковом слое дермы, формирования ограниченного отека и  расширения сосудов. При надавливании на воспаленную папулу наблюдается ее побледнение без полного исчезновения ее окраски.

В дерматологи выделяют, как разновидность кожной сыпи — островоспалительные папулы, которые представляют собой экссудативные папулы, образующиеся в результате острого расширения и повышения проницаемости поверхностных капилляров и накопления экссудата в сосочковом слое дермы (у пациентов с экземой, дерматитом).

Невоспалительные папулы

Этот вид папулезных элементов  развивается:

• при разрастании эпидермиса (бородавки);
• в результате отложения патологических продуктов обмена в дерме (ксантомы);
• при разрастании ткани дермы (папиллома, которая формируетсяв виде узелка с ворсинчатой поверхностью).

                                                                     Узел

Узел (nodus) – это разновидность первичных морфологических бесполостных инфильтративных элементов, которые расположены в подкожной жировой клетчатке и  имеют крупные размеры — от 2 см и более.

Первоначально узлы могут не возвышаться над уровнем кожи, но определяется при пальпации. По мере роста эти элементы сыпи начинают возвышаться (часто значительно) над уровнем кожи, изъязвляются и разрешаются с формированием рубцов.

Выделяют специфические узлы (в зависимости от возбудителя, вызывающего различные изменения в глубоких слоях кожи и имеющие определенную форму, консистенцию, отделяемое, внешний вид и цвет):

— гумма – при лепре и третичном сифилисе;

— скрофулодерма – формирующаяся при колликвативном туберкулезе.

Примером неспецифических узлов является угревая болезнь (акне) — заболевание, связанное с нарушением их нормального функционирования потовых и сальных желез с размножением в них патогенных микроорганизмов и развитием патологического воспалительного процесса. Прогрессирование угревой болезни характеризуется появлением на коже воспаленных крупных подкожных узлов, которые выглядят как твердые припухлости, склонные к формированию кистозных и инфицированных (флегмонозных) узлов.

                                                    Бугорок

Бугорок (tuberculum) — бесполостный инфильтративный первичный морфологический элемент, неостровоспалительного генеза, который возвышается над уровнем кожи, часто изъязвляется и заканчивается рубцеванием или подвергается рассасыванию, преобразуясь в рубцовую атрофию. Бугорки возникают на ограниченных участках кожи, группируются или сливаются с образованием сплошных инфильтратов, реже они локализуются рассеянно.

На начальной стадии по внешнему виду (по величине, форме, поверхности, цвету и консистенции) он трудно отличим от узелка. Воспалительный клеточный инфильтрат бугорка по своему гистологическому строению представляет собой инфекционную гранулему, залегающую в сосочковом и сетчатом слое дермы. Этот фактор считается основным клиническим отличием бугорков от узелков, позволяет и через много лет после развития процесса дифференцировать специфические признаки бугорков при различных заболеваниях (туберкулезной волчанке, лепре или третичном сифилисе), учитывая их:

• расположение (мозаичность рубцов при сифилисе и мостики при туберкулезной волчанке);
• цвет (красновато-желтый при туберкулезной волчанке, буро-красный при третичном сифилисе и бурый или ржавый при лепре);
• характерное гистологическое строение (при туберкулезе кожи бугорки состоят из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Лангханса, лимфоцитов и микобактерий туберкулеза, при сифилисе эти элементы состоят из фибробластов, плазматических клеток, эпителиоидных клеток и лимфоцитов);
• формирование рубцовых изменений или атрофии.

                                                      Волдырь

Волдырь (urtica) является первичным экссудативным бесполостным элементом, который образуется вследствие ограниченного островоспалительного отека в сосочковом слое кожи. Он представляет собой подушкообразное плотно-эластичное возвышение круглой или овальной формы, который сопровождается сильным зудом.

Волдыри считаются эфемерными образованиями, которые быстро развиваются и также быстро (от нескольких минут до нескольких часов) и бесследно исчезают. Но при некоторых случаях в результате постоянного механического раздражения кожных покровов развиваются крупные длительно существующие волдыри (dermografismus urticaris).

Цвет волдырей — бледно-розовый, что связано с одновременно наступающим с отеком сосочков кожи и расширением сосудов, но при резком нарастании отека происходит сдавление поверхностных сосудов кожи и волдыри становятся значительно бледнее кожи.

Размеры волдырей могут колебаться от 1-2 до 10-12 см.

Эти первичные морфологические элементы высыпаний могут возникнуть при действии:

• наружных физических или химических факторов (при укусах комаров и других насекомых, холодовых или тепловых воздействиях), механическом раздражении пораженных участков кожи (пигментная крапивница);
• внутренних факторов — при интоксикациях и сенсибилизации организма – пищевой, медикаментозной и инфекционной аллергии (ангионевротический отек, крапивница,  сывороточная болезнь).

Первичные полостные элементы сыпи

Первичные полостные элементы высыпаний имеют полость, которая заполнена серозным, гнойным или кровянистым содержимым и к ним относятся:

• пузырек;
• гнойничок;
• пузырь.

                                                 Пузырек

Пузырек (vesicula) – это экссудативный первичный полостной элемент, содержащий жидкость, который слегка возвышается над уровнем кожных покровов с диаметром от 1 до 10 миллиметров.

Пузырьки чаще всего располагаются под роговым слоем кожи между эпидермисом и дермой и в большинстве случаев являются однокамерными, но иногда встречаются и многокамерные везикулы, имеющие вид пузыря с множественными перегородками.

Везикулы появляются в качестве первичных элементов сыпи при ветряной оспе, экземе, простом пузырьковом или опоясывающем лишае, дерматитах.

В пузырьке выделяют полость, которая наполнена серозным, кровянистым (геморрагическим) или серозно-геморрагическим экссудатом, а также покрышку и дно.

Пузырьки локализованы на неизмененной коже или имеют эритематозное (воспалительное) основание. Везикулы проходят бесследно, жидкость пузырька подсыхает, превращаясь в корочку, его покрышка лопается с образованием эрозий и возникновением мокнутия (при экземе в стадии обострения) или оставляют после себя временную пигментацию. Пузырьки, расположенные на слизистых оболочках или на соприкасающихся поверхностях кожных покровов быстро вскрываются с образованием эрозированных поверхностей, но при наличии толстой покрышкой они сохраняются дольше.

При осложненном течении везикулезов происходит развитие патологического воспалительного процесса с размножением в пузырьках патогенных микроорганизмов, а содержимое везикулы мутнеет и становится гнойным. Это происходит при трансформации пузырька в гнойничок.

Гистологически при образовании пузырьков наблюдаются:

• баллонирующая дегенерация клеток (при ветряной оспе, простом пузырьковом или опоясывающем лишае);
• спонгиоз (при экземе, дерматитах);
• внутриклеточная вакуолизация (при эпидермофитии, дисгидротической экземе).

                                                       Пузырь

Пузырь (bulla) представляет собой экссудативный полостной элемент с размерами более 10 миллиметров. Буллезные элементы, как и везикулы, состоят из покрышки, основания и полости с серозным, серозно-геморрагическим или кровянистым содержимым. Пузыри имеют разную форму — круглую, полушаровидную или овальную и формируются при врожденной пузырчатке новорожденных, вульгарной пузырчатке, ожогах, многоформной экссудативной эритеме, медикаментозных токсикодермиях и других дерматитах.

Жидкость пузырей может иметь разный состав и содержать лейкоциты, эпителиальные клетки и эозинофилы, что важно для диагностики некоторых дерматозов при цитологическом исследовании соскобов со дна пузыря и/или мазков-отпечатков.

В зависимости от расположения этих первичных элементов сыпи выделяют:

• субкорнеальные пузыри – полости локализованы под роговым слоем;
• интраэпидермальные буллезные элементы расположены в толще шиповидного слоя;
• субэпидермальные пузыри формируются между эпидермисом и дермой.

Чаще пузыри появляются на фоне воспаленных кожных покровов (эритематозного пятна), но реже буллезные элементы формируются на не измененной коже (при вульгарной пузырчатке).

Пузыри быстро вскрываются при трении на соприкасающихся поверхностях кожи или на слизистых оболочках с образованием при этом эрозивных поверхностей с бордюром или бортиками из обрывков пузырных покрышек.

Механизм образования пузырей основан на повреждении эпидермиса инфекционными агентами и их токсинами при экзогенном проникновении в кожные покровы возбудителей инфекции (при врожденной пузырчатке новорожденных, стафило — и стрептодермиях). При ожогах серозный или серозно-геморрагический экссудат приподнимает поврежденный некрозом участок эпидермиса.

При образовании интраэпидермальных пузырей на кожу или слизистые воздействуют различные эндогенные факторы с  нарушением межклеточных связей (акантолизом) и последующими дегенеративными изменениями в эпидермальных клетках.

Процесс акантолиза заключается в активном расплавлении межклеточных связей кожных покровов (акантов), разъединяются шиповатые клетки, которые уменьшаются и округляются, а их ядра увеличиваются в размерах. При этом возникают наполненные экссудатом щели, преобразовываясь в пузыри разных размеров.

                                                 Гнойничок

Гнойничок, или пустула (pustula) является экссудативным полостным элементом, содержащим гной, который выступает над уровнем здоровых кожных покровов. Полость в эпидермисе гнойничка формируется под влиянием продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов (чаще стафилококков или стрептококков) в связи некрозом эпителиальных клеток.

Основными видами гнойничков считаются:

— импетиго – пустулы, локализованные в толще эпидермиса и склонные к образованию корочек, с временной пигментацией пораженного участка при отпадении корочки;

 — фолликулиты — гнойнички, расположенные вокруг волосяных фолликулов. Они могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные гнойнички волосяных фолликулов исчезают не оставляя следов, а при разрешении глубокого фолликулита (при проникновении воспалительного процесса в глубокие слои дермы) – формируются рубцы;

— остио-фолликулиты  формируются в результате трансформации фолликулитов в случае, если центр гнойничка пронизывает волос, а гной проникает в устье волосяной воронки;

— эктима — глубокий нефолликулярный гнойничок, стафилококкового генеза, который захватывает эпидермис и дерму. При разрешении этого вида пустул образуются язвы с последующим формированием рубцов;

— фликтена – поверхностная стрептококковая пустула (чаще всего вялая и плоская).

Любой вид гнойничков всегда окружен розовым венчиком воспаления. Также гнойнички возникают вторично из везикул и пузырей, в связи с присоединением вторичной пиококковой инфекции.

врач-педиатр Сазонова Ольга Ивановна